これまでのヒューマンエラー対策は、「毎日注意喚起すれば防げる」「ダブルチェックすればミスは起きない」といった、古典的な考え方に基づくものが主流でした。多少進んだ例でも、労働密度の調整や照明・騒音などの環境改善にとどまり、「人がミスを起こさないようにする」ことが中心でした。

　しかし、今私たちが「ヒューマンエラー」と呼んでいるものは、本当にすべて人間のせいなのでしょうか？ もしかすると、エラーが起きた現場にたまたまその人がいただけで、原因は別にあるのではないか――そんな根本的な疑問が浮かびます。

　この講義では、シドニー・デッカーの理論をもとに、ヒューマンエラーを新たな視点から見直します。彼は「人はエラーを起こす存在であると同時に、エラーや事故を未然に防ぐ存在でもある」と述べています。

　講師の広田鉄磨氏は、工場の安全担当としての経験から、「事故が起きるたびに追加される安全器具や保護具が、逆に事故を誘発しているのではないか」と疑問を持ち続けてきました。また、ヒヤリハットが300件あれば30件の小さな事故が起き、そのうち1件が重大事故につながるという「ハインリッヒの法則」が、実際の現場にはうまく当てはまらないと感じていました。

　むしろ、ヒヤリハットがきちんと共有され、対策が真剣に話し合われている職場では、事故につながっていないのではないか――そうした気づきが、安全文化という考え方につながります。

　今回の講義では、これまで「法則」として当然視されてきたハインリッヒの理論が、実は安全文化が存在しなかった時代の観察にすぎないことを明らかにし、現代の職場に求められる新しい視点を解説します。